رهنمودهای مصرف بالینی داروهای ضد میکروب

رهنمودهای مصرف بالینی داروهای ضد میکروب

 

لازمه درمان با داروهای شیمی‌درمانی، شناخت ارتباط بین حیوانات میزبان، عوامل بیماری‌زا و دارو است. این ارتباط، مثلث شیمی‌درمانی را تشکیل می‌دهد (شکل۱). فهم این مثلث و واکنش بین راس‌های آن برای موفقیت در درمان بسیار مهم است.

قلمرو شیمی‌درمانی عبارت است از: داروهای ضد باکتری، داروهای ضد ویروس، داروهای ضد قارچ، داروهای ضد انگل و ترکیبات ضد سرطان. نحوه اثر بسیاری از این داروها بر عوامل  بیماری‌زای مربوط به خودشان شناخته شده است. از همه مهم‌تر این‌که روشی که توسط آن، اجرام بیماری‌زا ممکن است خودشان را در برابر اثر داروهای اختصاصی حفظ کنند، به خوبی درک شده اند. تنظیم فارماکولوژیک این روندها، ابعاد جدیدی را به شیمی‌درمانی نوین اضافه کرده است.

 

شکل۱-  مثلث شیمی‌درمانی

 

داروهای شیمی‌درمانی ممکن است برای اجرام ریز یا درشت مهاجم به طور انتخابی سمیت زا باشند، اما در بسیاری موارد، این داروها منجر به بروز اثرات نامطلوب در میزبان می‌شوند. به منظور اجتناب از بروز تظاهرات سمی، مقدار دارو اغلب مهم است. به‌علاوه اختلال بالینی در حیوان و داروهایی که هم‌زمان تجویز می‌شوند، می‌توانند در مسمومیت مسئول باشند. داروهای شیمی‌درمانی که وارد بدن می‌شوند به وسیله همان روندهایی که تمام مواد بیگانه دفع می‌شوند، دفع خواهند شد. اثری که بیماری ممکن است بر جذب، انتشار، متابولیسم و دفع مواد درمانی داشته باشد، می‌تواند از نظر بالینی با اهمیت تلقی شود.

اثر عوامل بیماری‌زا بر روی میزبان و پاسخ میزبان به عفونت، نیز از اجزای مهم مثلث شیمی‌درمانی محسوب می‌شوند. پاتوژنز بیماری، واکنش‌های پاتوفیزیولوژیک و جراحات ناشی از آن ممکن است بار مهمی بر مدیریت بالینی ایجاد کنند. علاوه بر شیمی‌درمانی مناسب، درمان‌های حمایتی و کمکی نیز می‌توانند برای نیل به موفقیت از اهمیت برخوردار باشند. اقدامات درمانی مانند استفاده از داروهای گشادکننده برونش، تقویت کننده‌های سیستم ایمنی و غیره بسته به مورد خاص می‌تواند نجات بخش زندگی باشد.

روندهای ایمنی غیر اختصاصی و اختصاصی نیز نقش مهمی را در هجوم به عامل بیماری‌زا به عنوان بخشی از پاسخ حیوان، ایفا می‌کنند. روندهای دفاعی میزبان در هنگام درمان بیماری عفونی و یا انگلی باید تا جای ممکن حفظ شوند، در غیر این صورت احتمال برگشت یا طولانی شدن زمان بهبودی، حتمی خواهد بود. کاهش استرس، فراهم کردن جیره غذایی با کیفیت و استفاده از داروهای تقویت کننده ایمنی، روش‌هایی هستند که می‌توانند استفاده شوند. این اصول عمومی در هنگام استفاده از تمام داروهای شیمی‌درمانی به کار می‌رود.

درمان موفقیت آمیز ضد میکروب بر چهار اصل استوار است:

۱-     تعیین هویت و مشخص کردن عامل و یا عوامل بیماری‌زا و از جمله آزمایش حساسیت ضد میکروب و انتخاب دارو بر اساس محل عفونت و جراحات.

۲-     ایجاد غلظت موثر از داروی ضد میکروب در مدت زمان کافی در محل یا محل‌های عفونت.

۳-     مقدار، تکرار و راه تجویز داروی ضد میکروب و همچنین دوره درمان که احتمال بهبودی و جلوگیری از بازگشت بیماری را به حداکثر و بدون ایجاد اثرات زیان آور ناشی از دارو، خطر ایجاد مقاومت را  به حداقل خواهد رساند.

۴-     درمان نگهدارنده و تکمیلی اختصاصی و مناسب برای افزایش توانایی حیوان در غلبه بر عفونت و اختلالات ناشی از بیماری.

     سنجش حساسیت سویه باکتری نسبت به اثرات داروهای ضدمیکروب، بوسیله حداقل غلظت بازدارنده [MIC) [1) دارو بر ضد آن بیان می‌شود. حداقل غلظت بازدارنده، به کمترین غلظت دارویی اشاره دارد که در آن غلظت، رشد باکتری متوقف می‌شود (شکل ۲). حداقل غلظت بازدارنده یک دارو، در گونه‌ها و سویه‌های مختلف باکتریایی متغیر است. حداقل غلظت بازدارنده داروهای ضد باکتری مختلف، برای هر سویه باکتری نیز متفاوت است. برای مثال در مورد یک سویه باکتری استافیلوکوک که ممکن است نسبت به آنتی بیوتیک آمیکاسین بسیار حساس بوده اما نسبت به پنی سیلین کاملا مقاوم باشد. در اینجا حداقل غلظت بازدارنده آمیکاسین در مقایسه با حداقل غلظت بازدارنده پنی سیلین نسبتا کم است. گونه‌های مختلف باکتری‌ها نظیر سودوموناس ممکن است نسبت به آمیکاسین تا حدی مقاوم باشند، بنابراین حداقل غلظت بازدارنده آمیکاسین، در مورد باکتری سودوموناس بالاتر خواهد بود. در مورد بعضی از داروها، حداقل غلظت بازدارنده مورد نیاز برای تاثیر بر باکتری‌های مظنون بسیار بالا است به طوری که چنین غلظتی برای میزبان خطرناک است، بنابراین چنین دارویی نباید بر ضد این عوامل بیماری‌زا مورد استفاده قرار گیرد.

 

شکل۲: حداقل غلظت بازدارنده (MIC)، کمترین غلظت پلاسمایی داروی ضد میکروبی را نشان می‌دهد که به طور موثری اثر ضدمیکروبی دارد. غلظت‌های پایین تر از حدافل غلظت بازدارنده موثر نبوده و غلظت‌های بالاتر از محدوده درمانی، سمی هستند.

 

دامپزشکان باید بدانند که چنانچه داروهای ضد میکروب، در غلظت کافی و فراتر از حداقل غلظت بازدارنده در مورد آن عامل بیماری زا، به محل اثر نرسند، تاثیری نخواهند داشت. به عنوان مثال در صورتی که حیوان مبتلا به پنومونی (عفونت باکتریایی ریه) باشد و آزمایشات کشت و حساسیت، موثر بودن نئومایسین را در برابر آن باکتری نشان دهد، قاعدتا به نظر می‌رسد که نئومایسین باید داروی انتخابی باشد. اما نئومایسین تجویز شده از راه دهان، از دستگاه گوارش به سختی جذب شده و هرگز با غلظت کافی به ریه‌ها نمی‌رسد تا بر باکتری‌ها اثر کند. بنابراین توانایی دارو در رسیدن به بافت هدف به همان اندازه حساسیت باکتری‌ها نسبت به آن دارو از اهمیت برخوردار است.

توانایی ایمنی حیوان باید همواره ارزیابی شده و عوامل غیر طبیعی از قبیل استرس، بیماری، سوء تغذیه و اثرات تجویز داروهای همزمان، که ممکن است توانایی حیوان را برای مقابله با عفونت تحت الشعاع قرار دهند، تشخیص و در نظر گرفته شوند.

سامانه‌های دفاعی میزبان در موارد التهاب نای و برونش، تورم نکروتیک روده، گرسنگی و سایر اختلالات به شدت تضعیف می‌شوند. بروز هر گونه تضعیف در قدرت ایمنی حیوان، سبب تغییر اثر بسیاری از داروهای ضدمیکروب به ویژه داروهای با اثر باکتریواستات (مهارکننده رشد باکتری) خواهد شد.

مصرف ترکیبی داروهای ضد باکتری برای درمان یا پیشگیری از عفونت‌ها بسیار رایج بوده و می‌تواند موثر باشد. اما بسیاری از عوامل ممکن است اثرات هم افزایی (سینرژیسم) داروهای ضدمیکروب را مغشوش کنند و امکان دارد بین داروهای خاص در داخل بدن و یا در خارج از بدن ضدیت (آنتاگونیسم) رخ دهد. داروهای ضد باکتری نباید به صورت غیر خردمندانه و بدون بررسی، توام با هم تجویز شوند.

 

شرائط درمان موفقیت آمیز ضد میکروب

تشخیص بالینی:

درمان موفقیت آمیز به طور معمول، مستلزم تشخیص اختصاصی است. هرچند تشخیص احتمالی و منطقی حداقل در ابتدا امکان پذیر است.

 

تشخیص میکروب شناسی:

 درمان باید به سوی عامل بیماری‌زای اختصاصی هدایت شود که همیشه مقصر است اما عفونت‌های مختلط و چند میکروبی نیز شایع هستند. تشخیص قطعی میکروب شناسی، ایده آل است اما تشخیص همیشه حداقل (در ابتدا) باید فرضی باشد و درمان باید بر اساس تجربه انجام شود و ممکن است با توجه به شرائط فارم نیاز به استنتاج منطقی باشد. آزمایش رنگ آمیزی مستقیم با رایت یا گرم، ممکن است به تعیین عوامل بیماری‌زای درگیر از قبیل رشته‌ها یا کوکسی‌های (گرم مثبت یا گرم منفی) کمک کند.

 

آزمایش کشت و حساسیت:

جداسازی و تعیین ویژگی‌های عوامل بیماری‌زا، آزمایش حساسیت و تعیین کمترین غلظت بازدارنده، بنیان محکمی را فراهم می‌کنند که داروهای ضد میکروب و دستور دارویی را بر اساس آن‌ها می‌توان انتخاب کرد. اما در شرایط فارم اغلب مشکل است که از امکانات آزمایشگاه برای درمان ضدمیکروبی برخوردار شد.

 

انتخاب مناسب داروی ضد میکروب:

عواملی که باید مد نظر قرار گیرند بدین قرار هستند: اجرام بیماری‌زا و بیماری‌زایی آن‌ها، نتایج آزمون‌های حساسیت، جراحات بیماری، شدت عفونت، فارماکوکینتیک دارو یا داروهای مورد مصرف، مسمومیت بالقوه دارو، اختلال در فعالیت اندام‌ها (به‌ویژه کلیه و کبد)، تداخل‌های احتمالی با داروهایی که به طور همزمان تجویز می‌شوند و بالاخره هزینه.

 

تعیین مقدار صحیح دارو و راه تجویز:

 مقدار انتخابی دارو باید منجر به ایجاد غلظت درمانی کافی در محل یا محل‌های عفونت در مدت زمان کافی و بدون بروز اثرات جانبی یا مسمومیت شود. در مورد داروهای وابسته به مقدار، تجویز مقادیر بیشتر دارو به احتمال زیاد، موفقیت در درمان را بیش از تجویز آن در فواصل کوتاه، افزایش می‌دهد. در مورد آنتی بیوتیک‌های بتا لاکتام و سایر داروهای وابسته به مقدار، به نظر می‌رسد چنانچه غلظت برای نصف یا دو سوم فواصل تجویز دارویی بالاتر از کمترین غلظت بازدارنده باقی بماند، احتمال دارد با کاهش دادن فواصل تجویز دارو، تاثیر آن بیش از زمانی افزایش پیدا کند که مقدار دارو افزایش می‌یابد. تجویز دارو باید به دقت برای حداقل ۷ روز و در صورت نیاز برای مدت بیشتری برنامه ریزی شود. هرچند در مورد بیشتر عفونت‌ها پاسخ به دارو باید در عرض ۳ تا ۴ روز ظاهر شود تا از حذف عامل بیماری زا اطمینان حاصل شود و از برگشت بیماری، عفونت مجدد یا بروز مقاومت به داروی ضد میکروب جلوگیری به عمل آید.

 

درمان کمکی، کمک‌های غذایی:

 درمان نگهدارنده، تغذیه خوب و مراقبت عمومی برای نیل به مدیریت موفقیت آمیز در درمان بیماری عفونی، امری حیاتی است. درمان کمکی با تجویز خلط آور‌ها، باز کننده‌های برونش و تقویت کننده‌های دستگاه ایمنی انجام می‌شود. به میزان دریافت کالری و جیره غذایی به‌ویژه پروتئین و ویتامین‌ها، باید اهمیت داده شود زیرا این مواد غذایی در بروز پاسخ ایمنی نقش مهمی بر عهده دارند.

 

 

دلائل شکست در درمان ضد باکتری

دلائل شکست در درمان ضد باکتری به قرار زیر است:

۱-     تشخیص نادرست؛ از این نظر که عفونت ویروسی بوده و باکتریایی نمی‌باشد.

۲-     اجرام به اثر آنتی بیوتیک انتخاب شده حساس نیستند.

۳-     هرچند باکتری در ابتدا حساس بوده اما مقاومت بروز می‌کند.

۴-     آنتی بیوتیک برای چند عامل بیماری‌زا  ناکافی است (برروی کلیه عوامل بیماری‌زا موثر نیست).

۵-     مخلوط چند آنتی بیوتیک ناسازگار تجویز شده‌اند.

۶-      عفونت اضافه شونده (ثانویه) توسط عوامل بیماری‌زای فرصت طلب روی داده است.

۷-     عفونت مجدد توسط باکتری بیماری‌زای اولیه یا سایر باکتری‌های بیماری‌زا روی داده است.

۸-     خون رسانی و نفوذ دارو به محل عفونت به علت التهاب، ضایعات سلولی، تخریب بافتی و تشکیل آبسه و نظایر آن به سختی صورت می‌گیرد.

۹-     جرم بیماری‌زا داخل سلولی است و از حمله سلول‌های بیگانه خوار در امان می‌ماند.

۱۰- روندهای دفاعی (اختصاصی و غیر اختصاصی) حیوان در اثر بیماری، سوء تغذیه یا درمان همزمان، دچار مشکل شده است.

۱۱- بروز تغییرات زیان آور همچون هیپوکسی، اسیدوز یا تجمع ضایعات بافتی و گسترش آن در بافت‌های مبتلا به عفونت، موثر بودن آنتی بیوتیک یا سولفونامید را کاهش می‌دهد.

۱۲- راه تجویز نامناسب یا دستور درمانی نادرست برگزیده می‌شود و ویژگی‌های فارماکوکینتیک داروی ضد میکروب مورد توجه قرار نمی‌گیرد.

۱۳- از ترکیبات منقضی شده یا غیر استاندارد و با کیفیت پایین استفاده شده است.

۱۴- داروی انتخاب شده به علت داشتن اثرات جانبی از بازار جمع آوری شده است.

۱۵- داروهای ضد میکروب برگزیده با سایر داروهایی که به طور همزمان تجویز می‌شوند، تداخل می‌کنند و اثر داروی ضد میکروب کاهش پیدا می‌کند یا فارماکوکینتیک آن تغییر می‌یابد.

۱۶-  دستور دارویی تجویز شده به خوبی اجرا نمی‌شود، به عبارتی صاحب دام همکاری ندارد.

۱۷- درمان حمایتی کافی نیست.

۱۸- کمبودهای غذایی تصحیح نشده‌اند.

۱۹- عوامل مدیریتی مستعد کننده تصحیح نشده‌اند.

 

دکتر سعیده نعیمی

متخصص فارماکولوژی و عضو هیات علمی دانشگاه

 

منابع:

۱- فارماکولوژی دامپزشکی مرک. سینتیا ام. کان- اسکات لاین.  ۱۳۸۸٫ (ترجمه). دکتر سید احمد فاطمی و دکتر سعیده نعیمی. انتشارات نوربخش.  صفحات: ۲۴۳-۲۳۵ .

۲- فارماکولوژی کاربردی دامپزشکی. رابرت ال. بیل. ۱۳۹۰٫ (ترجمه). دکتر سید احمد فاطمی. مرکز نشر سپهر- نیکخواه. صفحات: ۲۵۳-۲۵۰٫

۳-  Turnidge J. (2004). Antibiotic use in animals-prejudices,  perceptions and realities. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 53,26-27.

4-      Gould I.M. (1999). A review of the role of antbiotic policies in the control of antibiotic resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 43, 459-465.



[1] Minimum Inhibitory Concentration

2044 بازدید

  نظر خود را درباره این مطلب بنویسید